PENYELIDIKAN WABAH

Posted on July 3 2012 by Abdul Haris

Ilustrasi
46 orang tamu hotel X menderita pusing, mual, muntah, dan diare beberapa saat setelah makan pagi di restoran hotel pada tgl 12 desember 2001. mereka kemudian dilarikan ke RS terdekat dan sebagian besar tidak membutuhkan rawat inap, kecuali 2 orang anak yang dirawat 1 malam dan diperbolehkan pulang keesokan harinya.
Apakah ini suatu wabah?
Bila Ya, apakah kemungkinan penyebabnya?
Definisi Wabah :
• Wabah adalah suatu peningkatan kejadian kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit (Dep Kes Dir Jen PPM dan PLP thn 1981)
• Wabah penyakit menular adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari keadaan lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka (UU no 4 th 1984 bab 1 pasal 1)
Definisi Kejadian Luar Biasa (KLB) :
• KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah (PP 40, th 1991 bab 1 pasal 1)
Kriteria KLB :
1. Penyakitnya tak pernah ada/tak dikenal sebelumnya
2. Penyakit/kematian meningkat terus selama 3 kurun waktu berturut-turut
3. Kejadiannya meningkat ≥ 2 kali dibanding periode sebelumnya
4. Penderita baru dalam 1 bulan naik 2 kali dibanding rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya
5. Angka rata-rata per bulan selama 1 tahun naik ≥ 2 kali dibanding rata-rata per bulan tahun sebelumnya
6. Untuk beberapa penyakit, 1 kasus dianggap KLB
Kondisi rawan wabah (meningkatkan kejadian penyakit) :
1. Masuknya agent baru ke dalam populasi
2. Meningkatkan patogenitas agent yang sebelumnya sudah ada
3. Meningkatnya proporsi populasi yang rentan
Pseudo-epidemik
• Pseudo-epidemik adalah peningkatan laporan jumlah kasus yang bukan merupakan wabah
* perubahan cara pelaporan
* perbaikan cara diagnosis
* ada penyakit dengan gejala yang sama
* peningkatan proporsi penderita yang berobat
Respon Pertama :
Pastikan apakah memang ada wabah. Cari informasi (dari petugas kesehatan) tentang:
• Kebenaran adanya wabah. Jumlah kasus biasanya? Jumlah saat ini?
• Apa penyakitnya (pemastian klinis? Lab? Dsb)
• Pseudo-epidemik?
• Adakah faktor yang dicurigai?
• Tindakan yang sudah dilakukan?
Tingkat Prioritas investigasi :
Sumber/cara penularan :

DIKETAHUI TIDAK DIKETAHUI
AGEN PENYEBAB DIKETAHUI INVESTIGAI +
CONTROL +++ INVESTIGAI +++
CONTROL +
TIDAK DIKETAHUI INVESTIGAI +++
CONTROL +++ INVESTIGAI +++
CONTROL +

Pemastian Kejadian Wabah
Data sekunder (1)
• Dari data yang ada (data rutin) pastikan ada peningkatan:
1. jumlah penderita
2. pola (trend) penyakit. Meningkat?
3. Attack Rate
INGAT:
Definisi kasus dan populasi berisiko dapat berubah sesuai dengan informasi yang didapat!!!!
CONTOH :
• 46 orang tamu hotel X menderita pusing, mual, muntah, dan diare beberapa saat setelah makan pagi di restoran hotel. Jumlah seluruh tamu yang menginap 300 orang. Jumlah karyawan 50 orang
• Attack rate?
• Attack rate untuk yang sarapan?
• Attack rate: 46/350 x 100% = 13%
• Yang sarapan di hotel 300 orang à attack rate untuk yang sarapan = 46/300 x 100% = 15,3%
• Yang makan nasi goreng =150 orang, yang sakit 43 orang à attack rate untuk makan nasi goreng = 43/150 x 100%= 28,7%
• Yang diare saja 40 orang
Attack rate diare = 40/350 x 100% = 11,56%
• Yang sarapan di hotel 300 orang à attack rate diare yang sarapan = 40/300 x 100% = 13,3%
• Yang makan nasi goreng (150 orang), yang diare 25 orang à attack rate diare pada yang makan nasi goreng = 25/150 x 100% = 16,6%
DESKRIPSI WABAH :
1. Gambarkan data yang ada berdasarkan person, time, place untuk mendapatkan gambaran awal tentang kapan, dimana, dan siapa saja yang terserang
2. Pastikan diagnosis (periksa lab, dsb)
3. Buat distribusi frekuensi gejala untuk membuat kriteria gejala. Pilih gejala utama, obyektif, dan patognomonis, mudah dikenal. Bila perlu cari informasi rujukan (pustaka, internet, dll)
4. 4. Buat definisi kasus
5. 5. Cari kemungkinan pemapar. Bila masa inkubasi diketahui à apa yang terjadi sebelum masa inkubasi? Kombinasikan dengan cara penularan dan kesamaan yang ada dengan penderita lain
6. Buat instrumen untuk menemukan kasus yang ada (tercatat dan belum), berisi:
* identitas
* gejala sesuai definisi kasus
* waktu mulai sakit
* pemapar yang dicurigai
Contoh deskripsi wabah keracunan makanan di hotel X :
• Berdasarkan ciri orang:
1. umur : 5 thn – 43 thn, 60% dewasa
2. sex : 43% laki-laki, 57% wanita
3. pekerjaan : macam-macam
• Berdasarkan tempat:
semua telah menginap di hotel X seminggu, di kamar-kamar berbeda. Bagian dari satu rombongan dari luar kota. Sering pergi ke tempat-tempat wisata. Hari sebelumnya ke Bandung.
KERACUNAN MAKANAN DI HOTEL X :
• Berdasarkan waktu:
semua mulai merasa sakit tgl 12 desember 2001. beberapa jam setelah sarapan, anak-anak mulai mual, muntah, dan mencret. Diikuti yang lebih dewasa. Tidak ada yang sakit lagi hari berikutnya.
• Diagnosis dokter yang menangani : diare akibat keracunan makanan. Obat yang diberikan sesuai dengan gejala (simtomatik). Tak dlakukan pemeriksaan lab. Masa inkubasi? Tidak diketahui pasti
• Gejala mual 100%
muntah 90%
diare 87%
• Mual, muntah, diare adalah gejala gangguan pencernaan bagian atas dan bawah
• Kasus: adalah tamu hotel X yang menderita mual, muntah, dan/atau diare pada tanggal 12 desember 2001
Kelebihan & Kekurangan Data Sekunder :
• Kelebihan:
1. ada/dikumpukan secara rutin
2. kasus didiagnosis oleh nakes
• Kekurangan:
1. tak semua kasus berobat (mungkin yang berat atau lama ta sembuh)
2. tgl tercatat adalah tgl berobat, bukan tgl mulai sakit
3. tak semua data yang dibutuhkan ada
DATA PRIMER :
• Cari kasus-kasus yang ada di populasi termasuk yang sudah tercatat à data lengkap
• Gambarkan kejadian wabah berdasarkan person, place, time (epidemiologi deskriptif) à gambaran wabah yg lebih utuh
KERACUNAN MAKANAN DI HOTEL X :
• Kasus lain : tidak ada
• Kemungkinan pemapar : makanan/minuman
• Waktu pemaparan: tidak diketahui secara pasti
• Tempat pemaparan
DESKRIPSI WABAH (1) PERSON :
Ciri penderita:
• Umur
• Sex
• Pekerjaan
• Ras, dsb
 Cari hal yg mungkin menunjukkan tempat/waktu/apa yg menyebabkan sakit
 Cocokkan dg sifat penyakit
Deskripsi wabah (2) Time:
Grafik yg menggambarkan distribusi kasus bdasarkan waktu timbulnya gejala (time onset) à kurve epidemik
1. Menentukan periode wabah
2. Menunjukkan status wabah
3. Menunjukkan kemungkinan cara penularan
4. Memungkinkan penghitungan masa inkubasi/menentukan saat pemaparan
KURVE EPIDEMIK :
• Point source epidemics
• Propagated (person to person)
• Common source epidemics with continous exposure
KERACUNAN MAKANAN DI HOTEL X :
• Bagaimana bentuk kurve epidemik pada letusan diare akibat keracunan makanan pd tamu hotel X?
• Bentuk kurve epidemik tergantung skala waktu yang digunakan
• Skala terbaik ¼ s/d 1/8 masa inkubasi
Deskripsi wabah (3) Place :
• Menggambarkan wilayah terjangkit dgn spot map dari tempat2 umum yang diduga menjadi tempat pemaparan, bisa:
* wilayah tempat tinggal
* tempat kerja
* tempat lain: misal tempat pesta, piknik, dsb
PENGEMBANGAN HIPOTESIS :
• Hipotesis dikembangkan berdasarkan:
* persamaan
* perbedaan
* variasi
* analogi
• Hipotesis dua arah: ada hubungan?
• Hipotesis satu arah: meningkat/lebih tinggi?
UJI HIPOTESIS :
• Cara:
1. Membandingkan riwayat pemaparan pada kelompok yang sakit (kasus) dengan yang tidak sakit (kontrol) atau
2. Membandingkan risiko sakit pada kelompok yang terpapar dg yg tak terpapar
KASUS KONTROL :
• Prinsip: membandingkan riwayat terpapar pada kasus dan pada kontrol
• Ukuran: OR = rasio odds terpapar pada kasus dan pada kontrol
* OR =1 à tak ada hubungan
* OR 1 à pemapar mningkatkan risiko
Kemaknaan : lihat 95% CI. Bila angka 1 ada dalam bentang maka hubungan tidak bermakna
Contoh kasus control (1) :
• Dari 46 tamu yang sakit, 43 orang makan nasi goreng, yang tidak sakit (254 orang) 107 orang makan nasi goreng
Makan Nasi Goreng Diare Tidak Diare
Ya 43 107
Tidak 3 147
Jumlah 46 254

Contoh kasus control (2) :
• Odds makan pada kasus : (43/46) : (3/46) = 43/3
• Odds makan pada kontrol : (107/254) : (147/254) = 107/147
• OR : (43/3):(107/147)= 19,69
• 95% CI : 5,67-81,99
Apa artinya?
Contoh kasus control (3) :
• Artinya:
1. Odds makan nasi goreng pada kasus 20 kali dari odds makan nasi goreng pada kontrol
2. Odds pada kasus berbeda bermakna dari kontrol
3. Ada hubungan bermakna antara nasi goreng dengan diare
Kohort Historikal :
• Prinsip: membandingkan risiko sakit pada kelompok terpapar dan kelompok tidak terpapar
• Ukuran : RR : insiden terpapar: insiden tidak terpapar = Ie: Ine
* RR =1 à tak ada hubungan
* RR 1 à pemapar mningkatkan risiko
Kemaknaan : lihat 95% CI. Bila angka 1 ada dalam bentang maka hubungan tidak bermakna
Contoh kohort historikal (1) :
• Dari 150 tamu yang makan nasi goreng, 43 orang sakit. Dari 150 yg tidak makan nasi goreng , 3 orang yg sakit
Makan diare Tidak Diare Jumlah
Ya 43 107 150
Tidak 3 147 150
Jumlah 46 254 300

Contoh kohort historikal (2) :
• Insiden diare pd yg makan nasi goreng : 43/150
• Insiden diare pada yg tidak makan nasi goreng: 3/150
• RR= (43/150): (3/150) = 43/3 =14,33
• 95% CI: 4,55-45,19
• Apa artinya?
Contoh kohort historikal (3) :
• Artinya:
1. Risiko diare pada yang makan nasi goreng 14 kali risiko diare pada yang tidak makan nasi goreng
2. Risiko diare berbeda bermakana antara makan nasi goreng dng yg tidak makan nasi goreng
3. Makan nasi goreng berhubungan secara bermakna dg risiko diare
Uji lain : X2
• X2 = 41,08
• df = 2
• P =0,00
Makan diare Tidak Diare Total
Ya 43 107 150
Tidak 3 147 150
Jumlah 46 254 300

KESIMPULAN :
1. OR bukan merupakan estimasi yang baik untuk RR oleh karena prevalens kejadian cukup tinggi (>10%)
2. Uji kasus kontrol, kohort historikal, dan X2 menghasilkan kesimpulan yang sama (ada hubungan bermakna antara pemapar dg risiko kejadian)
Kekuatan dan Keterbatasan Uji :
• X2 paling mudah dilakukan
tak menunjukkan arah hubungan
• Kasus kontrol : menunjukkan arah hubungan
tak harus menjangkau populasi berisiko
• Kohort : menunjukkan arah
harus dapat menentukan populasi terpapar dan tidak terpapar
Keracunan Makanan di Hotel X Fakta :
1. Seluruh kasus merupakan 1 rombongan, tak ada tamu lain atau karyawan sakit
2. Mereka sering pergi ke tempat-tempat lain
3. Diare dapat disebabkan oleh banyak agent penyakit à butuh diagnosis mikrobiologis untuk menentukan masa inkubasi à waktu terpapar à vehicle of infection
Kesimpulan (1) Keracunan Makanan di Hotel X :
• Tak ada tamu lain yang sakit. Padahal jenis, cara penyajian, jam makan tidak berbeda à kemungkinan penularan tidak terjadi di hotel
• Ini diperkuat dengan:
* mereka sering pergi dan makan di luar
* tak ada karyawan sakit
• Butuh info tentang masa inkubasi
INGAT !!!
• Bila pemapar yang sering dicurigai sering terjadi, menuduh pemapar terakhir sebagai penyebab wabah dapat menghasilkan kesimpulan yanmg salah
• Cari masa inkubasi untuk menentukan waktu pemaparan à dapat dicari pemaparnya
Mencari masa inkubasi :
• Agent penyebab:
1. diagnosis penyakit
2. pemeriksaan lab dari penderita
3. pemeriksaan lab dari sample pemapar
4. teori ttg sifat agent
• Kurve epidemik
Masa Inkubasi Beberapa Penyakit Dengan Gejala Diare :
No. Penyakit/Agen Masa Inkubasi
1. Chollera Beberapa jam – 5 hari (2-3 hari)
2. Shigelosis
1 – 7 hari (1 – 3 hari)
3. E. Coli
12 – 72 jam
4. Campilobacter 1 – 10 hari (3 – 5 hari)
5. Staphilococcus ½ – 7 jam (2 – 4 jam)
6. Clostridium 6 – 24 jam (10 – 12 jam)

Prinsip Penanggulangan :
• Prinsip:
1. Menghilangkan sumber penularan
2. Memutus kontak sumber dan inang
3. Melindungi inang yang peka
LAAPORAN INVESTIGASI :
• 2 macam : lisan dan tertulis
• Laporan sebaiknya disampaikan sebelum meninggalkan wilayah terserang terutama untuk laporan lisan
• Isi:
1. Informasi wabah: sumber, waktu
2. Kronologi kegiatan: mulai dari mendengar, sampai diidentifikasikan sumber penularan, penanggulangan, hasil penanggulangan, dan saran untuk mencegah berulangnya kejadian
Resume Langkah-Langkah Investigasi :
1. Persiapan turun lapangan
2. Tentukan adanya wabah
3. Pastikan diagnosis penyakit
4. Buat definisi kasus dan identifikasi kasus
5. Gambarkan kejadian wabah
6. Kembangkan hipotesis
7. Uji hipotesis
8. Adakan penanggulangan
9. Laporkan hasil investigasi

Leave a Reply